Download our 2020 Wine Tips     CellarDine Shop      Get in Touch: 01256 345560
0

Deborah Kwon, MD, Cardiolog, Cleveland Clini

Deborah Kwon, MD, Cardiolog, Cleveland Clini

New England Journal of Medicine

Referință sursă: Neumann JT și colab "Aplicarea troponinei de înaltă sensibilitate în suspiciunea de infarct miocardic" New Engl J Med 2019; DOI: 10.1056 / NEJMoa1803377.

Acest articol este o colaborare între MedPage Today și:

În ciuda unor îmbunătățiri în îngrijirea cardiovasculară, femeile rămân astăzi "subestudiat, subdiagnosticat și subtratat" conform primei declarații științifice a American Heart Association privind atacurile de cord la femei.

Declarația, publicată în Circulation, a concluzionat că subtratamentul cu recomandări bazate pe orientări este "ducând la rezultate mai slabe și la rate crescute de readmisii, reintroduceri și decese în primul an după IM."

MedPage Today a invitat cinci cardiologi să discute declarația. Prezentate în discuția video sunt:

Nanette Wenger MD, profesor de medicină, Divizia de Cardiologie, Școala de Medicină a Universității Emory, Atlanta

Pam Douglas, MD, Ursula Geller Profesor pentru cercetarea bolilor cardiovasculare, Facultatea de Medicină a Universității Duke, Durham, N.C.

Dina Sparano, MD, Boli cardiovasculare, Universitatea Spitale Case Medical Center, Cleveland

Deborah Kwon, MD, Cardiolog, Cleveland Clinic

Mary McLaughlin, MD, profesor asociat, medicină, cardiologie, spitalul Mount Sinai, New York City

De la American Heart Association:

Infarctul miocardic acut la femei Ultima actualizare 25 ianuarie 2016

CardioBuzz este un blog de Todd Neale pentru cititorii interesați de cardiologie.

La începutul acestei săptămâni, un grup de experți convocat de Societatea pentru Angiografie și Intervenții Cardiovasculare (SCAI) a lansat un document de consens care detaliază o nouă definiție pentru infarctele miocardice relevante clinic care apar după grefarea bypass-ului arterelor coronare sau intervenția coronariană percutană.

Am intervievat unul dintre membrii grupului de redactare, Gregg Stone, MD, de la Columbia University Medical Center și de la Cardiovascular Research Foundation din New York City. Povestea mea anterioară conținea doar un mic eșantion din comentariile sale și am inclus aici o versiune mai completă a interviului (editată pentru lungime și claritate).

Todd Neale: De ce este nevoie de o nouă definiție pentru IM post-revascularizare?

Gregg Stone, MD: Există mai multe definiții diferite care sunt utilizate pe scară largă pentru a defini infarctul miocardic periprocedural și acest lucru este dincolo de un exercițiu academic, deoarece aceste definiții au o relevanță foarte practică în ceea ce privește capacitatea de a evalua siguranța și eficacitatea noilor medicamente și dispozitive, pentru a putea compara diferite studii între ele, pentru a putea evalua valori de calitate pentru operatori individuali și spitale. Deci, este important să se facă acest lucru corect.

Când ne uităm la cele mai răspândite clasificări ale infarctului miocardic periprocedural, este interesant că aproape niciunul dintre ele nu este bazat pe dovezi. Și prin asta vreau să spun că nu au definit un infarct miocardic periprocedural folosind o definiție bazată pe factori pe care studiile anterioare le-au sugerat că sunt puternic asociate cu rezultatele ulterioare după un infarct miocardic. Am vrut să folosim cele mai bune dovezi care existau acolo pentru a defini un infarct de miocard relevant din punct de vedere clinic.

Neale: Ce impact va avea lansarea acestui document?

Stone: Va avea mai multe implicații importante dacă oamenii acceptă acest concept. Și este greu de argumentat cu necesitatea sau dorința unei scheme de clasificare a infarctului miocardic relevantă din punct de vedere clinic. Nr. 1, incidența infarctului miocardic periprocedural va scădea. Bara este relativ ridicată. Majoritatea studiilor au arătat că cele mai multe creșteri ale CK-MB sau ale troponinelor nu au semnificație prognostică. Și, ca rezultat, deși pot fi interesante de urmărit și, deși se pot corela în general cu creșterile mai mari, nu sunt cu adevărat importante din punct de vedere prognostic și, prin urmare, nu ar trebui să se numere negativ împotriva unui medicament, a unui dispozitiv sau a unui medic sau a unui spital. sistem. Deci, incidența va scădea și cred că ne va concentra mai adecvat pe încercarea de a preveni infarctele care contează cu adevărat.

În același timp, poate schimba echilibrul dintre ceea ce este văzut ca eficacitate și siguranță. De exemplu, luați în considerare un medicament sau un dispozitiv care ar provoca un număr relativ mare de infarcturi miocardice periprocedurale. Dacă se înțelege că majoritatea dintre acestea nu au nicio semnificație prognostică sau o semnificație prognostică minimă, atunci relația dintre medicament și dispozitiv și acele evenimente ar trebui să fie semnificativ redusă ca importanță.

De asemenea, poate duce la o evaluare diferită atunci când luăm în considerare modul în care medicii sau sistemele de spitale sunt comparate. Eforturile de reducere a micilor creșteri ale biomarkerilor periprocedurali pot fi imposibile, deoarece acestea pot fi doar un marker al bolii aterosclerotice difuze. Astfel, medicii sau sistemele spitalicești care tratează în mod obișnuit pacienți mai complecși pot avea o incidență mai mare a creșterilor mici până la moderate ale biomarkerilor. Și aceasta poate fi doar o reflecție, sincer, mai degrabă a excelenței clinice decât a complicațiilor.

Neale: Ce dificultăți anticipați pentru a folosi pe scară largă această nouă definiție?

Piatra: Ori de câte ori introduceți un concept nou, mai ales într-un domeniu care este deja văzut ca fiind plin de numeroase tipuri de definiții și scheme de clasificare, cred că va exista o anumită inerție care trebuie depășită. Toate noile studii, toate noile concepte, chiar și medicamentele și dispozitivele noi care sunt aprobate de FDA, durează ani de zile să se difuzeze în infrastructura medicală și subspecialități și bănuiesc că același lucru va fi valabil și aici. Cu toate acestea, cred că, împreună cu definiția universală a infarctului miocardic, care este frecvent raportată acum, această definiție relevantă din punct de vedere clinic a infarctului miocardic va fi relativ rapidă și adoptată și raportată într-o manieră larg răspândită. Nu este nimic în neregulă cu examinarea mai multor tipuri de definiții diferite ale infarctului miocardic periprocedural.

Neale: Deci, această nouă definiție nu va înlocui pe deplin definiția universală?

Stone: Cu siguranță nu imediat. Și cred că definiția universală este excelentă. S-au gândit mult în documentul respectiv și cred că recunoaștem și subliniem că noua definiție este, de asemenea, imperfectă și trebuie să evolueze continuu. În special, există cu adevărat o lipsă de baze de date adecvate pentru a veni cu o definiție perfectă care nu se va schimba în timp. Trebuie să înțelegem mult mai multe despre caracteristicile la nivel de pacient, la nivelul vaselor și angiografice, deoarece este foarte important atunci când studiem relația dintre creșterea biomarkerului și prognosticul ulterior să putem corecta sau ajusta pentru toți acești factori diferiți.

De asemenea, avem nevoie de standardizarea testelor care sunt utilizate și chiar și testele se schimbă în timp de la sensibilitate standard la troponine cu sensibilitate ridicată. Avem nevoie de mai multe clarificări ale troponinei T față de troponina I. Cred că este de dorit să treceți la troponine, deși atunci când priviți datele care există, este mult mai puternic corelarea creșterilor CK-MB cu prognosticul ulterior. Cred că multe dintre creșterile troponinei sunt doar zgomot sau troponinele sunt prea sensibile. Și, așadar, mai trebuie multă muncă.

Deci, cred că există un rol pentru ambele scheme de clasificare. Am propune ca definiția relevantă din punct de vedere clinic să fie cea care este utilizată pentru a lua cele mai substanțiale decizii în acest moment în ceea ce privește compromisurile dintre eficacitatea și siguranța medicamentelor și dispozitivelor noi, în evaluarea sistemelor spitalicești și a medicilor etc. Dar cred că există valoare în ambele, și ambele vor continua să evolueze în timp, pe măsură ce noile date devin evidente.

Neale: Nu se îndepărtează unele spitale de CK-MB?

Stone: Cred că într-o oarecare măsură este adevărat. Când ne-am uitat recent la acest lucru pentru unele studii mari pe care le-am făcut, mai mult de 95% din spitale în prezent – acest lucru este în ultimul an – încă au acces la CK-MB. Deși cred că a existat o mutare la troponine din cauza ușurinței lor, a specificității lor mai mari și, probabil, în unele cazuri, a costurilor mai mici, fără dovezi. Și acesta este unul dintre punctele pe care încercăm să le expunem în articolul nostru: în anumite privințe, definiția universală s-a depășit. A recomandat ca troponinele să fie biomarkerul preferat fără dovezi care să susțină faptul că are semnificație prognostică. În prezent, cele mai multe dovezi sunt folosite de CK-MB. Deci, cred că, în acest moment, recomandăm cu tărie ca CK-MB – dacă este disponibil, așa cum este în majoritatea spitalelor – să fie folosit ca biomarker primar pentru a determina semnificația periprocedurală a creșterilor biomarkerilor. Și, în viitor, trebuie să dezvoltăm mai multe date cu teste standardizate de troponină I și troponină T pentru a putea înțelege urotrin olx cum să convertiți în troponine, ceea ce sunt de acord că în cele din urmă poate fi preferabil din cauza specificității lor mai mari.

Neale: Gânduri finale?

Stone: Singurul lucru pe care îl voi spune este că această nouă clasificare nu trebuie să fie în niciun fel o competiție cu definiția universală. Suntem prieteni cu oamenii care fac parte din aceste comitete de redactare și le respectăm enorm munca. Cred că definiția universală a IM a fost superbă în a putea crea un etalon de la care studiile pot fi comparate între ele și ca punct de plecare pentru a analiza complicațiile periprocedurale importante. Ceea ce am încercat cu adevărat să subliniem în această schemă de clasificare este legătura principală între creșterea biomarkerului și prognosticul. Și asta este principala diferență. În definiția universală a MI, au recunoscut chiar că criteriile lor erau arbitrare. Am încercat să reducem arbitrariile valorilor limită pe care le-am selectat, astfel încât cercetătorul, academicianul, clinicianul, administratorul spitalului etc. să poată avea încredere că aceste niveluri pe care le recomandăm sunt cele care sunt asociate cu o prognostic pentru pacienții care suferă de complicații periprocedurale.

Ecocardiografia de diagnostic a crescut constant în utilizarea spitalelor în ultimul deceniu, dar poate fi încă subutilizată în medii cardiace unde are cea mai mare valoare, a sugerat un studiu.

We are using cookies to give you the best experience. You can find out more about which cookies we are using or switch them off in privacy settings.
AcceptPrivacy Settings

GDPR

  • The Legal Bit!

The Legal Bit!

Cellardine and its partners use cookies and other technologies to collect user data from your device, so that:

  • We can deliver content and advertising that’s relevant to you
  • We give you the best experience